口座振替依頼書郵送のお申込み

  • 1.申込情報登録
  • 2.登録内容確認
  • 3.完了

お申込み者の情報を入力してください

使用者（契約者）との関係
氏名
【全角】例：水道　太郎
フリガナ
【全角カナ】例：スイドウ　タロウ
メールアドレス
このお申込み完了後、ご希望のメールアドレスに確認のメールをお送りします。
※受信拒否などの設定がされていると、メールが受信できない場合があります。
『@suidou.city.sendai.jp』からのメールを受信できるようドメイン許可設定をお願いします。

【半角英数字】例：aaa@suidou.city.sendai.jp
メールアドレス
（再入力）
確認のためもう一度入力してください。
誤入力防止のため、コピー・貼り付けはできません。お手数ですがもう一度ご入力ください。

【半角英数字】例：aaa@suidou.city.sendai.jp
電話番号1
日中連絡可能な電話番号を入力してください。

--
【半角数字】
電話番号2

--
【半角数字】

口座振替を希望する水道使用場所の情報を入力してください

お客さま番号 お客さま番号は、「水道ご使用水量等のお知らせ」に記載されています。

【半角数字】
住所
郵便番号
市・町名

【全角】例：仙台市青葉区国分町３丁目
番地
--
【半角数字】
建物名・部屋番号 アパート・マンションの場合は建物名と部屋番号を入力してください。
建物名
【全角】例：ウォーターパークマンション
部屋番号
【半角英数字】
使用者（契約者）名
【全角】例：水道　太郎
フリガナ
【全角カナ】例：スイドウ　タロウ
使用者電話番号1
日中連絡可能な電話番号を入力してください。

--
【半角数字】
使用者電話番号2

--
【半角数字】

口座振替依頼書の送付先を入力してください


上記以外に送付する場合は以下を入力してください。
送付先住所
郵便番号
市・町名

【全角】例：仙台市青葉区国分町３丁目
番地
--
【半角数字】
建物名・部屋番号 アパート・マンションの場合は建物名と部屋番号を入力してください。
建物名
【全角】例：ウォーターパークマンション
部屋番号
【半角英数字】
送付先宛名
【全角】例：水道　太郎
フリガナ
【全角カナ】例：スイドウ　タロウ
電話番号1
日中連絡可能な電話番号を入力してください。

--
【半角数字】
電話番号2

--
【半角数字】